TY  - Type of reference 
TI  - Erreur, biais cognitifs, effet tunnel et travail d’équipe en chirurgie : leçons de l’aéronautique pour la sécurité des soins peri-opératoires 
AU  - Patrick Houvet 
AB  - Cet article entend articuler l’épidémiologie des EIAS / EIGS et les modèles systémiques (Reason, Vincent) pour orienter la prévention, la récupération et l’apprentissage organisationnel en santé notamment peri-opératoire. Il décrit le continuum erreur→incident→accident, où les limites cognitives (mémoire de travail, fatigue, stress et défauts de communication) jouent un rôle central. Les biais (ancrage, confirmation) et l’effet tunnel sont ciblés par des techniques de “debiasing”. Le CRM/TEM structure le travail d’équipe : briefings, leadership adaptatif, communication fermée, cockpit stérile. Les check-lists (OMS, SURPASS) et transmissions (I-PASS/SBAR) réduisent la mortalité et les complications de manière documentée. Le Protocole de Londres 2024 (LP24) actualise l’ACR/ALARM et ancre le REX dans une logique non culpabilisante. La perspective Safety-II/HRO promeut des organisations “safe-to-fail”, sensibles aux opérations et déférentes à l’expertise. Le numérique (CPOE/CDS, BCMA, Emergency Manuals, OR Black Box, scores précoces/IA) accélère la détection, la traçabilité et l’apprentissage. 
DO  - 10.21494/ISTE.OP.2025.1354 
JF  - Ingénierie cognitique 
KW  - biais cognitif, check-lists OMS/SURPASS, chirurgie, CRM, EIAS, EIGS, facteur humain, I-PASS/SBAR, Retour d’expérience, REX, Safety-II/HRO, Sécurité, TEM, tunnel attentionnel, AAR, Adverse events, After-action review, cognitive biases, CRM, human factor, I-PASS/SBAR, safety, safety-II/HRO, serious adverse events, surgery, TEM, tunneling effect, WHO/SURPASS checklists,  
L1  - https://www.openscience.fr/IMG/pdf/iste_ingecog25v8n1_3.pdf 
LA  - fr 
PB  - ISTE OpenScience 
DA  - 2025/10/8 
SN  - 2517-6978 
TT  - Error, cognitive bias, tunnel effect and chirurgical teamwork: aeronautics lessons for peri-operative care safety 
UR  - https://www.openscience.fr/Erreur-biais-cognitifs-effet-tunnel-et-travail-d-equipe-en-chirurgie-lecons-de 
IS  - Numéro 1 
VL  - 8 
ER  -